永诚全球团体医疗保险计划投保和变更（7页） .rar

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application if this form is incomplete. 
please be sure to check the entire 
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如果本表填写不完整，我们将无法处理
您的申请。请务必检查整个表格。
填写本表时请使用黑色墨水，以中文或英文印刷大写字体书写，并确保字迹端正、清晰。在您填写本表之前，请务必确保第1部分“团体信息和申请选项”和第2部
分“保障选项信息”已由投保人的被授权人填写完整。请将本表装入信封，封口并交还给投保人的被授权人。
如果您在填写本表过程中遇到任何问题，敬请拨打以下电话联系我们：+86-21-5852 5959 （中国大陆以外地区）或021-5852 5959 （中国大陆地区）
Please write clearly in Mandarin or English in 
block capitals using black ink. Ensure that the 
policyholder’s Authorised Person completes section one 
“Group details and Purpose of application" and 
section two "Details of cover required" before 
you complete the remaining sections. Return this 
form to the policyholder’s 
Authorised Person in a sealed envelope.
If you have any questions when completing this 
form, please call us on: +86-21-5852 5959 
(from outside Mainland China) or 021-58525959 
(from inside Mainland China)
核对清单——请确认： Checklist - please 
make sure:
您在第3——10节里提供的信息均正确完整
the information you have given in 
sections 3 - 10 is correct and complete
您已阅读第11节的声明，并已签名且注明日期
you have read, signed and dated 
the declaration in section 11
您已对投保单和任何附属文件进行复制，并已保留副本
you have made and kept a copy of 
your application and any accompanying 
documents
如需添加附加人员或更新您的保障，
请确保您已输入您的保单号和出生日期
?if you are adding new additional persons 
to your policy or upgrading your cover please 
ensure you have entered