道路旅客运输企业承运人责任保险调查问卷（1页）.doc

企业信息    企业名称        所 在 地         省      市       县
联 系 人        联系电话    
车辆总数        座位总数    
承运人责任保险基本情况    投保的车辆总数        投保的座位总数        总保险费    万元
承保公司        投保模式    □参加统保    □自主购买
责任限额及保费明细
班线类型    每座责任限额（万元）    每座
保费
(元)    该班线类型    班线类型填写说明：
填写以下班线类型对应序号即可
1.县内班车   2.县际班车
3.市际班车   4.省际班车
5.包车客运   6.旅游客运
7.跨国境乘客运输
人员伤亡    财产损失    医疗费用        车辆总数    座位总数    
责任限额为不分项限额，则在人员伤亡处填写总限额即可；2、若同一班线类型车辆有多种责任限额，则不同责任限额均需分行填写；3、每行填写的车辆均需提供最新的保单复印件；4、本表格不够可单独列表说明。
贵单位的承运人责任保险与交强险或商业车险在同一家保险公司投保保费是否享受优惠？
□运责险优惠，优惠：             □车险优惠，优惠：              □未给予优惠
□未在同一家保险公司办理         □其他方式优惠：          
投保

意向    1、贵单位希望承运人责任保险涵盖以下哪些责任范围？（可多选）
主险责任范围    可选的附加险保障
□ 旅客人身伤害赔偿责任
□ 旅客财产损失赔偿责任
□ 施救费用赔偿责任
□ 医疗费用赔偿责任
□ 法律费用赔偿责任    □ 附加精神损害抚慰金赔偿责任保险
□ 附加司乘人员责任保险
□ 附加扩展事故处理费用保险
□ 附加自然灾害责任保险