责任保险理赔的热点、难点问题（64页）.ppt

责任保险理赔的热点、难点问题 
一、旅行社责任保险 
（一）旅行社的疏忽或过失如何界定？
2001版旅行社责任保险条款要求旅行社承担保险责任的前提是旅行社存在疏忽或过失。2006版旅行社责任保险“基本险”中也要求旅行社承担保险责任的前提是旅行社存在疏忽或过失（“列明风险和特约风险”中将交通事故、自然灾害、食物中毒纳入保险责任，同时不要求旅行社存在疏忽或过失）。
太平洋、平安、天安、安邦等几家保险公司基本上都是这样规定的。由此可见，保险人只承担被保险人的疏忽或过失责任。正确界定被保险人是否存在疏忽或过失，对判断保险责任是否成立至关重要。
疏忽，是英美法的概念，是指做了一个理智、谨慎的人不应该做的事。过失，是指行为人对其行为结果应预见或能够预见而因疏忽未预见，或虽已预见，但因过于自信，以为其不会发生，以致造成损害后果。过失分为重大过失、具体轻过失和抽象轻过失。重大过失是指，违反了普通人的注意义务，也就是说，行为人如果仅用一般人的注意就可以预见，但却怠于注意不作相应的准备。具体轻过失，是指行为人违反应与处理自己事务相同的注意义务。一般认为，如果行为人不能证明自己在主观上已尽该种义务，即存在具体轻过失。抽象轻过失，是指行为人违反善良管理人的注意义务。这种过失是抽象的，不依行为人的主观意志为标准，而以客观上应不应当作为标准。许多法学家将具体轻过失和抽象轻过失统称为一般过失。简而言之，一般过失是指未尽到轻微的注意，重大过失是指，未尽到一般人的注意。
案例一:
请示：
2009年7月8日，西藏分公司上报了关于西藏分公司2006版旅行社责任保险条款有关问题的请示。该请示称，最近关于旅行社责任保险,在西藏发生了多起事故,有几起是因为游客在西藏旅行期间患高原脑水肿,高原肺水肿等高原疾病,导致游客死亡。因此产生了一系列的经济及责任纠纷,我们坚持认为游客在未来西藏之前就应该了解高原地区有患高原病的危险,若还是坚持来西藏旅游而患上高原病,则责任应在游客而不在旅行社,但是有些则认为旅行社在游客旅游期间负有所有责任,所以无法很好的处理这些案件。西藏分公司希望总公司能否给分公司发一份书面的关于旅行社责任保险在藏旅游期间高原病不属于保险责任的批文,以此在承保时明确告知投保人,为以后的工作奠定良好的基础。
总公司理赔管理部的答复：
总颁2001版旅行社责任保险条款第二条约定，“在本保险合同期限内，因被保险人的疏忽或过失造成被保险人接待的境内外旅游者遭受损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人负责赔偿”。由此可以看出，保险责任成立的前提是被保险人存在疏忽或过失。
总颁2006年版旅行社责任保险条款第五条约定，“在保险期间内，被保险人从事旅行社经营活动时，因疏忽或过失造成被保险人接待的境内   外旅游者遭受人身伤亡和财产损失，依照中华人民共和国法律应由被保险人承担的经济赔偿责任，保险人按照本保险合同约定负责赔偿。由此，保险责任成立的前提仍然是旅行社存在疏忽或过失。但2006版条款增加了“列明风险特约保险”（第二十条），该条规定旅客在旅游过程中接受旅行社提供的旅游服务时因交通事故、雷击等自然灾害、食物中毒导致人身损害，无论旅行社是否存在疏忽或过失，保险人负责赔偿。高原脑水肿、高原肺水肿等高原疾病明显不属于列明风险特约保险的事故范