健康状况申报表（6页）.pdf

(准)保单持有人姓名

Name of (Proposed) Policyholder

(准)受保人姓名

Name of (Proposed) Insured

要保书/保单号码

Application/Policy No.

保险中介人资料 INSURANCE INTERMEDIARY’S INFORMATION

保险中介人姓名 Name of Insurance Intermediary

保险中介人编号 Insurance Intermediary’s Code 联络电话 Contact No.

关于(准)受保人之问题 QUESTIONS CONCERNING (PROPOSED) INSURED

以下健康问题可取替「人寿保险要保书」内「第五及第六部份」。由(准)保单持有人就(准)受保人之情况作答(若与准受保人不同)。 请

于下列适当之方格加上「 」号。如不适用，请把相关部份删除。

The following health questions can replace Section V and 

Section VI of Life Insurance Application Form. To be 

completed by (Proposed) Policyholder on the

conditions of (Proposed) Insured (if different from 

(Proposed) Insured). Please tick the appropriate box below. 

Please cross out the irrelevant part(s) if not

applicable.

内容概述

本问卷为保险要保书中关于准受保人健康问题的补充问项，可取代人寿保险要保书内第五及第六部分。问卷由准保单持有人就准受保人的情况作答，要求于适当方格加上记号，如不适用则将相关部分删除，并载明保单持有人、受保人及保险中介人基本资料。

核心内容要点

1.本问卷可取代人寿保险要保书内第五及第六部分；

2.问卷由准保单持有人就准受保人的情况作答，若与准受保人不同亦同样适用；

3.填写方式为于下列适当方格加上记号；

4.如不适用，请把相关部分删除；

5.需载明准保单持有人姓名及准受保人姓名；

6.需载明要保书或保单号码；

7.需载明保险中介人姓名、编号及联络电话。

适用对象

- 人寿保险投保人及准保单持有人；

- 人寿保险准受保人；

- 保险中介人及保险代理从业人员；

- 人寿保险核保与要保书审核人员。