境外旅行意外伤害保险投保单（1页）.pdf

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*证件类型： □身份证 □护照 □其他（ ） *证件号码：

*ID Type: ID Card Passport Others *ID No.

*姓 名： *性 别： *与被保险人关系

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*证件类型： □身份证 □护照 □其他（ ） *证件号码：

*ID Type: ID Card Passport Others *ID No.

Injury Death/Permanent Disability/Burn

意外伤害医疗费用+疾病医疗费用 (OTA08)

Injury & Sickness Medical Expenses

疾病身故 (OTA03)

Sickness Death

第三者责任(OTA04)

Liability

救援费用 ( OTA05)

Rescuer's Expenses

Personal belongings

80 □ 95 □ 135 □ 190 □

120 □ 135 □ 175 □ 240 □

148 □ 188 □ 240 □ 350 □

188 □ 215 □ 295 □ 415 □

215 □ 268 □ 360 □ 535 □

268 □ 320 □ 455 □ 670 □

295 □ 360 □ 520 □ 790 □

320 □ 400 □ 560 □ 855 □

360 □ 440 □ 615 □ 935 □

388 □ 480 □ 680 □ 1,030 □

440 □ 535 □ 760 □ 1,175 □

600 □ 748 □ 1,040 □ 1,590 □