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理赔实务流程(21页).ppt

接案受理

理赔处理

调查取证

复核审批

结案归档 

(一)接案受理 

进行报案登记、补充登记、出险人身份确认、应急措施处理等工作 

对所有案件均应在《报案登记簿》上详细记录报案信息 

同一被保险人投保多份投保单,一次出险的只做一次报案登记 

当天将报案信息录入系统,并在系统中打印《报案登记表》 

指导客户准确、完整、规范填写《理赔申请书》并在申请书上签章,尤其要提供电话等联系方式 

按案受理人员对索赔申请材料齐全有效,符合立案条件的,进行立案受理并开具《资料交接凭证》 

对符合立案条件进行立案审核处理、打印《理赔案件抄单》 

(二)理赔处理 

按照《理赔手册》有关规定和初审、理算要求,对保险合同的有效性、出险事故的性质、事故证明材料等审核,对于保户提供的复印件,应与原件进行确认,并由经办人签“与原件核对无误”字样 

对于证明材料不完整或效力不足的理赔申请,缮制《理赔补充资料通知书》,告知申请人尽快补齐证明材料之后,前来办理理赔申请;对出险事故需要伤残观察,缮制《理赔伤残观察通知书》;对于需进行理赔调查的案件,作出初审意见,并缮制《理赔调查通知书》提示调查重点,交调查人员;对于委托外地调查的案件,出具《理赔调查委托函》。 

对于费用型案件,理算时根据提供的医疗费用清单或处方,及医保方面的有关规定对不符合条款规定的医疗费用予以剔除,并缮制省公司[2005]98号文件规定的《医疗费用清单》和《住院时间表》。 

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