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太保财险药物临床试验责任险投保单(3页).doc

*名称(全称) ******有限公司

*组织机构代码

*联系人及身份信息 ******  

*联系人地址及电话 ******    

被保险人信息  

被保险人信息与投保人相同(无需填写被保险人信息栏)      □被保险人信息与投保人不同(请填写不同项)

*名称(全称) ******有限公司

*组织机构代码

*联系人及身份信息 ******  

*联系人地址及电话 ******    

试验申办者信息

*临床试验申办者名称 ******有限公司

*临床试验申办方地址: ******

*联系电话 ********

若上述投保机构或申办者本身不是试验中心,请注明试验中心、研究人员是否将作为补充被保险人在本保险中保障。          

□是                 ■否

如有其他单位需作为附加被保险人,请列明:

单位名称: ________________________________

与本试验关系:_____________________________

临床试验信息

*试验药品名称 ********嗪缓释片

*临床试验方案名称 ******缓释片人体生物等效性试验(空腹&餐后)临床研究

*试验药物分类 ■化学药物   □中药   □生物制品(治疗用)   □生物制品(预防用)    □其他

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  • 更新时间:2021-10-13
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