*名称(全称) ******有限公司
*组织机构代码
*联系人及身份信息 ******
*联系人地址及电话 ******
被保险人信息
被保险人信息与投保人相同(无需填写被保险人信息栏) □被保险人信息与投保人不同(请填写不同项)
*名称(全称) ******有限公司
*组织机构代码
*联系人及身份信息 ******
*联系人地址及电话 ******
试验申办者信息
*临床试验申办者名称 ******有限公司
*临床试验申办方地址: ******
*联系电话 ********
若上述投保机构或申办者本身不是试验中心,请注明试验中心、研究人员是否将作为补充被保险人在本保险中保障。
□是 ■否
如有其他单位需作为附加被保险人,请列明:
单位名称: ________________________________
与本试验关系:_____________________________
临床试验信息
*试验药品名称 ********嗪缓释片
*临床试验方案名称 ******缓释片人体生物等效性试验(空腹&餐后)临床研究
*试验药物分类 ■化学药物 □中药 □生物制品(治疗用) □生物制品(预防用) □其他
投保人/被保险人: (发票抬头必须与投保人一致)投保人证件类型: 证件号码:附加被保险人:活动场所地址: (单一地址)观众人数: (不超过 2 万人)活动期限: 自 年 月 日零时起,至 年 月 日二十四时止联系人: 联系电话: 邮箱:
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-03-28投保人/被保险人: (发票抬头必须与投保人一致)投保人证件类型: 证件号码:附加被保险人:活动场所地址: (单一地址)活动场所面积:活动期限: 自 年 月 日零时起,至 年 月 日二十四时止联系人: 联系电话:
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-03-27投保人/被保险人: (发票抬头必须与投保人一致)投保人证件类型: 证件号码:附加被保险人:活动场所地址: (单一地址)活动场所面积:活动期限: 自 年 月 日零时起,至 年 月 日二十四时止联系人: 联系电话: 邮箱:
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-03-25投保人/被保险人: (发票抬头必须与投保人一致)投保人证件类型: 证件号码:附加被保险人:活动场所地址: (单一地址)活动内容: □职工文体活动 □集体参观/游览 □培训 □典礼 □聚餐活动期限: 自 年 月 日零时起,至 年 月 日二十四时止联系人: 联系电话: 邮箱:
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-03-22投保人/被保险人: (发票抬头必须与投保人一致)投保人证件类型: 证件号码:附加被保险人:活动场所地址: (单一地址)活动期限: 自 年 月 日零时起,至 年 月 日二十四时止联系人: 联系电话: 邮箱:
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-03-21重要提示:尊敬的客户,感谢您选择中银保险有限公司!在填写本投保单之前,请您先仔细认真阅读投保单所附保险条款。阅读时请您特别注意保险条款中保险责任、责任免除、投保人/ 被保险人义务、赔偿处理以及其他免除保险人责任的条款内容,并听取保险人就条款内容、尤其是免除保险人责任的条款内容所作的说明,不明之处敬请...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2024-03-04Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
您是否真的需要安全退出?
确认退出