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京东安联解除保险合同申请书(意健旅行险)(1页).pdf

本人申请解除保险合同(保单号: _____________________________):

因下列原因,申请解除保险合同(请勾选原因)

□ 生效前

□ 生效后

□ 使领馆拒签 附使领馆拒签证明 □ 年单退保 原因请详述:

□ 取消行程 □因公取消行程(附加盖公章的取消行程声明)

□因个人原因取消行程(附护照全本,且保险期内无人出境记录)

□ 其他 原因请详述:

本保险合同退保之款项转至以下账户(退费收款人默认为投保人,如旅行保险需原路退回给付款人,请在申请书上指定付款人收款账户并附上投保本保险合同的支付凭证)

账户名称

开户银行全称

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