一、投保人及被保险人基本资料
1.投保人名称及地址:
2.被保险人名称及地址:
3.被保险人所属行业类别:(请打勾选择;若为“其他”,请注明具体营业性质)
□金融保险业 □邮政电信业 □商务服务业 □电子服务业 □运输服务业 □建筑、安装及相关行业
□影音服务业 □其他服务业 □公共服务业 □食品加工业 □机械制造业 □金属及非金属制造业
□普通制造业 □农林牧渔业 □化工制造业 □资源生产供应业 □石油化工加工业 □金属冶炼及加工业
□石油、天然气及矿山开采业 □公共服务业 □其他:
4.雇员信息:(可另附表格补充信息)
雇员工种分类工种名称雇员人数预估工资员工中最高收入额
二、风险评估信息
1. 请说明和描述被保险人的营业性质、经营范围:
(特别注明是否存在影响雇员安全生产或健康的特别危险,如在工作程序中使用有公害的材料等)
2. 是否与雇员签订了正式劳工合同?□是/□否
3. 是否在国内其他地区或其他国家设有分支机构、有业务工作?□是/□否
如有,请具体说明:
4. 雇员是否要经常到外地出差?□是/□无 如是,请提供这些城市的名称:
5. 如在生产、经营过程中存在可能造成雇员伤害的有害材料、污染等,是否已经采用了相关保护措施,如防护服、防护设备?
6. 是否在工序中使用可能造成切、夹、压伤害的机器?□有 /□无
如是,请说明对机器是否定期维护?是否有防护措施,如制定安全使用手册、员工上岗培训等?
7. 在生产、经营场所的应急抢救措施,如有无医务室?
8. 生产、经营场所附近有无医疗机构、消防机构?
距离消防机构 米;
距离医疗机构 米,医疗机构的等级是几级? 级
9. 有无专门的安全管理机构(或人员)?□有/□无
填写单位(公章): 经办人: 经办人电话:序号保单号投保人涉及农户数( 户) 起保日期保险期限(月)投保数量(亩)单位保额(元)保险费率(%)保费总额( 元) 标的地点投保人联系电话合计 其中脱贫、 监测户 合计 1.中补央贴财政 2.市补级贴财政 3.区补级贴财政 4自.农筹户 5他
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-22被保险人:报案号:一、出险时间、原因、经过及索赔明细:二:查勘意见:
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-14财产保险股份有限公司 分公司/中心支公司:兹有我单位(个人) 投保的 险,保单号: ,报案号 ,于 年 月 日发生于(事故地点) 事故(事故原因)。我单位同意 (币种) (大写) (小写)元为该案最终赔付金额,并请贵司将赔款转账至以下账户:户 名:开户行:账 号:立书人(被保险人)及受益人同意:1....
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-09尊敬的被保险人:首先感谢您信任XX的品牌,并且选择我公司的公众责任险,为了尽量减少您的损失,得到迅速准确的赔偿,请仔细阅读以下单证准备需知,并按以下求提供相关单证:1、小额快速理赔表(上下两处被保险人签章确认处盖章,银行支付信息填写,其余可以不填)-损失金额5万元内的均提供该小额理赔表2、财产险索赔...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-04致尊敬的 :贵公司于 年 月 日报称的 事故, 向我司申请索赔,我司已收到下表打“ √ ”的资料:1、投保及基础资料□ 保单、保险协议、批单、投保清单、投保单2、索赔资料□ 索赔申请书 □ 受损财产报损清单3、事故证明资料□ 事故责任调解书 □ 第三者损失证明□ 第三者伤残鉴定报告 □ 第三者身份证...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-03被保险人资料:名 称 险 种保单号码 联 系 人联系电话 传 真通讯地址/邮编 电子邮箱与本次事故标的有关的其他保险情况:(保险公司名称及投保险种)
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-07-02Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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