X保险公司XX分公司(以下简称XX险公司):
我本人(姓名:_____________,身份证号:___________________________________),对于平安保险公司出具的编号为______________________________保险单项下承保的,____________所有车辆______________(车牌)于______年___月___日___时___分,由____________驾驶在______________(出险地点),发生___________________________ (事故类型)的事故,进行保险赔偿金的索取行为及后果,如有以下行为,我愿意根据《中华人民共和国刑法》中的“保险诈骗罪”、“诈骗罪”承担相应的法律责任,如下:
第一百九十八条【保险诈骗罪】有下列情形之一,进行保险诈骗活动,涉及诈骗保险金数额较大的,构成保险诈骗罪。
(一)投保人故意虚构保险标的,骗取保险金的;
(二)投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度,骗取保险金的;
(三)投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故,骗取保险金的;
(四)投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故,骗取保险金的;
(五)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,骗取保险金的。
有前款第四项、第五项所列行为,同时构成其他犯罪的,依照数罪并罚的规定处罚。对于骗取保险金数额较大的,处五年以下有期徒刑或者拘役,并处一万元以上十万元以下的罚金。
(注:根据《全国人民代表大会常务委员会关于惩治破坏金融秩序犯罪的决定》规定:个人进行保险诈骗数额在1万元以上的,属于“数额较大”范畴。)
保险合同号码: 申请人姓名: □投保人 □被保险人 □其他申请日期: 年 月 日 联系电话: 邮箱:填写提示:请您用黑色钢笔或签字笔在变更项目前的□ 内打“ √ ” , 并在对应栏目内填写所变更的内容, 填写的内容不允许涂改, 若发生涂改本申请无效。申请项目客户信息变更(仅需填写需要变更内容)□1 ...
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尊敬的投资者:本公司制作并提供《个人投资者风险测评问卷》 (以下简称《风险测评问卷》 ) , 对您的风险承受能力进行测评。 现就测评事项提示如下:一、 请您根据自身实际情况, 如实填写《风险测评问卷》 , 并对所提供信息内容的真实性、 准确性、 完整性负责。二、 请您在相关信息发生变化时, 主动进行...
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保证保险机构名称:招标项目名称 招标项目编号 招标单位名称 项目开标时间 保证保险金额 大写: 小写:违约单位名称 违约事实依据 违反招标文件事实依据:附件:投标保证保险保单
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尊敬的客户:为帮助您更好地认识和购买本行代销保险产品,保护您的合法权益,请您在填写投保单之前认真阅读以下内容:一、请您确认保险机构、代理机构和销售人员的合法资格请您从持有中国银行保险监督管理委员会颁发《经营保险业务许可证》或《保险中介许可证》的合法机构办理保险,销售人员合法资格可登陆保险中介监管信息...
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致:保险公司(以下简称“贵公司”)本授权人系本保险合同(保险合同编号为:)之□投保人□被保险人□未成年人之法定监护人□投保人的法定继承人,现授权委托□女士□先生(身份证件类型:,身份证件号码:,联系电话:,身份证件有效期起止日期:年月日至年月日或□长期)前往贵公司办理本保险合同变更事项。被授权人是授...
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For a claim to be valid, the following two pages (Part A and B) must be completed and submitted to MSH CHINA ENTERPRISE SERVICES CO.,LTD. (hereinafter...
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