一、基本信息：
被保险人：
联系电话：邮政编码：
经营性质： □ 国有 □ 三资 □ 个体/民营 □ 其它
行业类型：
二、营业状况：
1、营业场所：
2、营业范围：
3、主要生产工艺介绍
主要污染物废水废气 粉尘 其它
是否有经常性排污行为 是 否
并详述污染物
防治措施
处理设备
排放物检测方式、设备、标准
是否符合国家环境保护标准：是 否
符合国家环境保护标准名称
是否符合地方环境保护标准：是 否
符合地方环境保护标准名称
是否通过环保部门验收是 否
请列明验收机构、时间、内容
是否获得环保部门相应证书 是 否
请列明证书名称
4、行业名称： 工业企业 建筑业企业 批发业企业 零售业企业 交通运输业企业住宿和餐饮业企业其他行业
5、员工总数：开业年限：
销售额： 资产总额：
6、企业所处位置：城区 主城区 城乡结合区 城镇 镇区镇中心区 镇乡结合区 特殊区域 乡村 乡中心区村庄 其它地区
三、被保险人的企业环境保护管理能力：
1、企业是否已经制定、实施、实现、评审、和维护环境方针所需的完善的组织结构、策划、活动、职责、操作惯例、程序、过程和资源 是 否
并加以列明
2、是否获得ISO 14000环保认证是 否
甲方：中国人寿财产保险股份有限公司 公司乙方：我司承保的乙方（保单号 ） ，报案 号 ）， 险，于 年 月日 时 分在 发生保险责任事故，经乙方报案，甲方现场查勘定损（或委托 查勘定损）。现乙方已按甲方要求办齐一切索赔手续，经双方按照保险条款的规定，友好平等地协商，达成如下定损协议
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保单号：报案号：被保险人：出险时间：伤者姓名：性别：年龄：工作单位：就诊医院：入院时间伤者情况：
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填报单位:填表时间: 年 月 日 序号名称用户住址(用户编号)家用电器名称厂家规格/型号数量使用年月损坏情况客户签名电话
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票据数量 张 金额 元 剔除金额 元 核定金额 元经办人签字： 审核人签字：
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保单号：赔案号：
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询 问 地 点： 时间：自 时 分 开始至 时 分 结束询问人姓名： 单位：被询问人： 姓 名： 性 别： 年龄： 民族：文化程度： 工作单位： 职业：家庭住址：
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