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复星联合健康医疗险理赔申请书(2页).pdf

投保人:

保单号:

第一部分客户申请资料

出险人姓名: 

证件类型: 

证件号码:

工作单位/职务: 

联系电话:

联系地址:

如申请人与出险人系同一人的,则无须填写本部分:

申请人姓名: 

证件类型: 

证件号码:

联系地址:

申请人身份:

□指定受益人□受益人监护人□法定受益人□受益人委托他人(填写授权委托书)

第二部分理赔事项

理赔类型:

□住院费用□门诊费用□津贴□生育□健康检查□眼科□齿科□其他

(注:相应理赔申请资料请按诊治日期、诊治顺序依次装订在本申请书后,勿粘贴;若需要退发票,请注明并提供相应发票复印件。)

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  • 更新时间:2020-01-03
  • 资料性质:授权资料
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