太平意健险索赔申请书（1页）.pdf-保险单证-保险资料库

太平意健险索赔申请书（1页）.pdf

被保险人姓名

被保险人身份证号

保险险种

保单号码

理赔申请事项：□门诊；□意外医疗；□身故；□伤残；

□住院；□重大疾病；□住院津贴；

本次是第_____次索赔

申请人电话

申请给付金额

事故经过：

转账付款委托书太平财产保险有限公司分公司：兹有在贵司投保的上述保险单号项下的被保险人于年月日因发生保险事故，现本人（被保险人或受益人）委托前往贵公司办理保险索赔事宜，并将赔款转入以下银行账号：

收款人名称：开户行：帐号或卡号：委托人：委托日期：年月日

若索赔申请人非被保险人，请签署本表格文件：委托人（被保险人或受益人）声明

1、本转账付款委托书由本人亲自填写并签名，如他人代填代签，由填写人承担相应的法律责任，与贵公司无关；

2、贵公司依据委托书之委托事项履行保险金给付义务，如由此产生的任何经济损失或法律责任，与贵公司无关；

3、如因本人提供的账号错误而导致保险金错误转入他人账户，所造成的一切损失，均与贵公司无关。

受托人声明：本人/单位接受委托人的委托，并已确认本委托书为委托人的本意，由此而引起的任何经济损失和法律责任由本人/单位承担，与贵公司无关。

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