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太平意健险索赔申请书(1页).pdf

被保险人姓名

被保险人身份证号

保险险种

保单号码

理赔申请事项:□门诊;□意外医疗;□身故;□伤残;

□住院;□重大疾病;□住院津贴; 

本次是第_____次索赔

申请人电话

申请给付金额

事故经过:

转账付款委托书 太平财产保险有限公司 分公司: 兹有在贵司投保的上述保险单号项下的被保险人 于 年 月 日因发生保险事故,现本人(被保险人或受益人)委托 前往贵公司办理保险索赔事宜,并将赔款转入以下银行账号: 

收款人名称: 开户行: 帐号或卡号: 委托人: 委托日期: 年 月 日

若索赔申请人非被保险人,请签署本表格文件: 委托人(被保险人或受益人)声明

1、本转账付款委托书由本人亲自填写并签名,如他人代填代签,由填写人承担相应的法律责任,与贵公司无关;

2、贵公司依据委托书之委托事项履行保险金给付义务,如由此产生的任何经济损失或法律责任,与贵公司无关;

3、如因本人提供的账号错误而导致保险金错误转入他人账户,所造成的一切损失,均与贵公司无关。

受托人声明:本人/单位接受委托人的委托,并已确认本委托书为委托人的本意,由此而引起的任何经济损失和法律责任由本人/单位承担,与贵公司无关。

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  • 更新时间:2020-01-10
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