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永安医疗险理赔申请书(1页).pdf

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性别□男 □女

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申请人与出险人系同一人的,则无须填写本部分

申请人姓名

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□指定受益人 □受益人监护人 □法定受益人 □受益人委托他人(填写授权委托书) 领取保险金账户信息(若为转账且同投保时所提供的账户信息,无须填写本部分)

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□门急诊医疗 □住院医疗 □住院津贴 □生育医疗 □手术津贴 □药房购药

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