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安联保险合同变更、退保申请书(1页).pdf

本人申请变更保险合同(保单号:_____________________________):

一、保单变更(除第2 项外,其他项目仅接受保单生效前的变更)

1、变更被保险人信息(请提供身份证或护照复印件等有效证明文件)

被保险人原姓名 被保险人新姓名

被保险人原证件号码 被保险人新证件号码

2、变更受益人(注:受益人须为被保险人的近亲属,须投保人及被保险人同时签署)

受益人姓名 受益人证件号码 与被保险人的关系 受益比例

注:受益比例之和须等于100%;以上为变更后受益人信息,整体替代原受益人信息。

3、变更保障计划

保单原计划 保单新计划

4、变更保险期间

保单原生效日 保单新生效日

保单原到期日 保单新到期日

5、增加被保险人(如增加多人请附表)

新被保险人姓名 新被保险人证件类型 新被保险人证件号码 新被保险人出生日期

6、减少被保险人(如减少多人请附表)

原被保险人姓名 原被保险人证件类型 原被保险人证件号码 原被保险人出生日期

7、其他

变更项目 变更前 变更后

二、保单退保

因下列原因,申请终止保险合同。

□ 生效前

生效后

□ 使领馆拒签 附使领馆拒签证明 □ 年单退保 原因说明:

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  • 更新时间:2019-12-02
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