保险单号码:
投保人/单位:
第一部分：出险人与申请人信息
出险人姓名： 证件类型： 证件号码：
工作单位/职务： 联系电话：
联系地址：
（注：如果申请人为出险人本人，无需填写申请人栏）
申请人姓名： 证件类型： 证件号码：
联系地址：
申请人身份：□指定受益人□受益人监护人□法定受益人□受益人委托他人（填写授权委托书）
第二部分：索赔项目
□意外伤残□意外身故□疾病身故□重大疾病□疾病全残□其它：
第三部分：保险金领款账号
□申请人授权复星联合健康保险股份有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户
□因在贵公司无指定的银行账户，现本申请人递交银行卡复印件，并授权贵公司将赔付款项划入以下银行账户：
开户行： 银行分行/支行户名： 银行卡号：
若户主非被保险人或受益人本人，请说明原因：
第四部分：出险原因为意外、身故和疾病全残时适用
1.出险原因： □意外□疾病2.出险/住院时间: 年月日时
3.出险地点： 省市区/县
4.事故是否经公安、交警、劳动、卫生部门或其他部门处理? □是（请提供) □否
保单号 Policy No. ：生效日期 Effective Date :投保人Policyholder :A．客户资料变更申请 Modification for the client’s information ： 证件号码更新Update ID or Passport No.客户身份Relati...
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平安产险短期健康保险和意外伤害保险保单契约变更申请书
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-02-22
鉴于投保人已向本保险人投保本保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照《中国人民财产保险股份有限公司深圳市分公司邮轮旅程预订取消保险条款》 的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。保险人（盖章）全国统一服务电话： 95518 年 月 日保险人联系地址： 邮政编码： 传真：核保： 制单： 经办：...
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填写说明：请用黑色钢笔或签字笔在□打√，并用正楷填写变更的内容；申请批减或退保时请填写背面银行帐户信息。中国平安财产保险股份有限公司 分公司：兹申请对 号保单作如下项目的契约变更：变更项目 变更前 变更后□投保人 □投保人信息修改□被保险人□被保险人信息修改□更换被保险人□增加被保险人□减少被保险人...
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被保险人姓名被保险人身份证号保险险种保单号码理赔申请事项：□门诊；□意外医疗；□身故；□伤残；□住院；□重大疾病；□住院津贴； 本次是第_____次索赔申请人电话申请给付金额事故经过：转账付款委托书 太平财产保险有限公司 分公司： 兹有在贵司投保的上述保险单号项下的被保险人 于 年 月 日因发生保险...
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投保人：保单号：第一部分客户申请资料出险人姓名： 证件类型： 证件号码：工作单位/职务： 联系电话：联系地址：如申请人与出险人系同一人的，则无须填写本部分：申请人姓名： 证件类型： 证件号码：联系地址：申请人身份：□指定受益人□受益人监护人□法定受益人□受益人委托他人（填写授权委托书）第二部分理赔事...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2020-01-03Copyright © 2009-2019 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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