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复星联合健康保险身故、意外及重疾理赔申请书(2页).pdf

保险单号码: 

投保人/单位:

第一部分:出险人与申请人信息

出险人姓名: 证件类型: 证件号码:

工作单位/职务: 联系电话:

联系地址:

(注:如果申请人为出险人本人,无需填写申请人栏)

申请人姓名: 证件类型: 证件号码:

联系地址:

申请人身份:□指定受益人□受益人监护人□法定受益人□受益人委托他人(填写授权委托书)

第二部分:索赔项目

□意外伤残□意外身故□疾病身故□重大疾病□疾病全残□其它:

第三部分:保险金领款账号

□申请人授权复星联合健康保险股份有限公司(以下称“贵公司”)将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户

□因在贵公司无指定的银行账户,现本申请人递交银行卡复印件,并授权贵公司将赔付款项划入以下银行账户:

开户行: 银行分行/支行户名: 银行卡号:

若户主非被保险人或受益人本人,请说明原因:

第四部分:出险原因为意外、身故和疾病全残时适用

1.出险原因: □意外□疾病2.出险/住院时间: 年月日时

3.出险地点: 省市区/县

4.事故是否经公安、交警、劳动、卫生部门或其他部门处理? □是(请提供) □否

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  • 更新时间:2019-11-23
  • 资料性质:授权资料
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