复星联合健康保险身故、意外及重疾理赔申请书（2页）.pdf-保险单证-保险资料库

复星联合健康保险身故、意外及重疾理赔申请书（2页）.pdf

保险单号码:

投保人/单位:

第一部分：出险人与申请人信息

出险人姓名：证件类型：证件号码：

工作单位/职务：联系电话：

联系地址：

（注：如果申请人为出险人本人，无需填写申请人栏）

申请人姓名：证件类型：证件号码：

联系地址：

申请人身份：□指定受益人□受益人监护人□法定受益人□受益人委托他人（填写授权委托书）

第二部分：索赔项目

□意外伤残□意外身故□疾病身故□重大疾病□疾病全残□其它：

第三部分：保险金领款账号

□申请人授权复星联合健康保险股份有限公司（以下称“贵公司”）将赔付款项划入本人已在贵公司指定的银行账户

□因在贵公司无指定的银行账户，现本申请人递交银行卡复印件，并授权贵公司将赔付款项划入以下银行账户：

开户行：银行分行/支行户名：银行卡号：

若户主非被保险人或受益人本人，请说明原因：

第四部分：出险原因为意外、身故和疾病全残时适用

1.出险原因： □意外□疾病2.出险/住院时间: 年月日时

3.出险地点：省市区/县

4.事故是否经公安、交警、劳动、卫生部门或其他部门处理? □是（请提供) □否

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