填写说明：本问卷的选择题全部为不定项选择，可能有一个或多个选择。感谢配合！
被保险人：
证件代码：
地址：省（市）市（县/区）
路号
背景
开店年代
营业面积（㎡）
员工人数
上年盈利状况 □盈利 □持平 □亏本
主要建筑物 建筑物名称 主体结构 屋顶 层数 建设年代 备注
结构：a钢筋混凝土框架、b砖混结构、c钢结构、d砖木结构、e简易结构
屋顶：a钢筋混凝土结构、b砖瓦结构、c钢结构、d木/简易结构
标的物边界和防火分隔形式
□独立建筑 □内部有到顶的耐火实体墙隔断 □无防火隔断
标的物紧邻单元是否有火灾爆炸危险单位
□有 □无
室内装修、装饰材料 □全部采用难燃或阻燃材料
□部分采用 □不采用
近五年，标的物内最大积水深度
□无 □0-20cm □>20cm
管理
使用、存储燃气、毒害、腐蚀性物品的管理
□无此类情况 □<1吨 □≥1吨
□有防护措施 □无防护措施
场所内，非规范取电、电器及线路老化等现象
□无 □<3处 □≥3处
货物、用品的现场管理
□少量可燃物，堆放整齐 □少量可燃物，堆放杂乱
□众多可燃物，堆放整齐 □众多可燃物，堆放杂乱
XX保险有限公司（以下简称“XX保险”）为与您订立合同、履行与您签订的合同、提供相关售后服务、提供相关增值服务、提供其他金融产品和服务、市场调研、数据处理及分析、直接行销、履行法定职责或法定义务等合法目的，将1）直接或通过第三方收集您（包括您所代表的自然人，包括但不限于投保人、被保险人、受益人）的个...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-10-16
保险合同编号：。投保人姓名：被保险人姓名：。被保险人/投保人告知事项（如申请投保人豁免保险费责任的保险，且投被保险人非同一人，请投保人同时完成自身情况的告知）如主险是意外伤害类保险，请填写1-4项；如主险非意外伤害类保险，请填写1-20项被保险人是否投保人是否1.您是否计划未来一年内前往国外定居或工...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-10-11
保险合同号码 申请事项 □生存金 □年金 □满期金*保险金受益人姓名： *性别：□男 □女 *出生年月日： 。*职业名称： _____________________ *职业代码（保险公司填写） ： 。*国籍：□中国 □美国 □其它 居住国家： .*与被保险人关系： □本人 □配偶 □父子 □父女 ...
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一、投保人（以下简称“本人”）已认真阅读并完全同意以上所有内容；二、本人已理解“XX保险”是指XX保险有限责任公司（以下简称：公司或XX保险）；三、你公司提供的投保险种保险条款，尤其是保险责任以及责任免除条款本人均已阅读并了解；四、本投保单中所填写各项内容均属实，若有隐瞒或告知不实，你公司有权解除保...
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投保人：保险类别：保险数量：亩(头)联系电话：保险险种：总保费：元保险期间：自年月日时起至年月日时止本人(单位)自愿参加政策性农业保险，对此次投保真实性负责，若投保数量、投保相关资料有弄虚作假现象，愿承担相应的法律后果。投保人承诺投保人：(盖章)年月日保险公司承诺本公司郑重承诺：没有虚构或虚增保险标...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-09-22
1、贵公司所提供的投保单已附保险条款，并且已对保险条款尤其是对免除保险人责任的条款履行了明确说明义务，我们对产品说明书及分红保险说明书（仅限于分红、万能、投资连结类保险）均已了解，所填投保单各项内容均属事实。以上陈述及本声明将成为签发保险单的依据，并作为保险合同的一部分，如有不实告知，贵公司有权在法...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2025-09-20Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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