填写说明：本问卷的选择题全部为不定项选择，可能有一个或多个选择。感谢配合！
被保险人：
证件代码：
地址：省（市）市（县/区）
路号
背景
开店年代
营业面积（㎡）
员工人数
上年盈利状况 □盈利 □持平 □亏本
主要建筑物 建筑物名称 主体结构 屋顶 层数 建设年代 备注
结构：a钢筋混凝土框架、b砖混结构、c钢结构、d砖木结构、e简易结构
屋顶：a钢筋混凝土结构、b砖瓦结构、c钢结构、d木/简易结构
标的物边界和防火分隔形式
□独立建筑 □内部有到顶的耐火实体墙隔断 □无防火隔断
标的物紧邻单元是否有火灾爆炸危险单位
□有 □无
室内装修、装饰材料 □全部采用难燃或阻燃材料
□部分采用 □不采用
近五年，标的物内最大积水深度
□无 □0-20cm □>20cm
管理
使用、存储燃气、毒害、腐蚀性物品的管理
□无此类情况 □<1吨 □≥1吨
□有防护措施 □无防护措施
场所内，非规范取电、电器及线路老化等现象
□无 □<3处 □≥3处
货物、用品的现场管理
□少量可燃物，堆放整齐 □少量可燃物，堆放杂乱
□众多可燃物，堆放整齐 □众多可燃物，堆放杂乱
被保险人保险单号 保险标的保险金额 保险期限出险地点 出险日期
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-12
被保险人：批单申请号申请事由：被保险人签章：
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-11
事故者姓名身份类型□ 主被保险人 □ 连带被保险人 □ 受益人/监护人性别年龄保单号码身份证号伤者 现状□ 已痊愈 □ 治疗 中 □ 其他申请 类型□ 意外医疗 □ 疾病医疗 □ 重大疾病□ 意外残疾 □ 疾病残疾□ 女性生育□ 意外身故 □ 疾病身故□ 其他 ：若申请身保险金， 请填写《身故受益人...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-10
被保险人/索赔申请人资料保险单号码行程日期 / 保险期间 由 至姓名性别年龄职业身份证号码通讯地址邮政编码联系电话电邮地址索赔申请人如为未成年人，请注明：监护人姓名:与索赔申请人关系：申请赔偿事由发生地点事发日期时间 上午/下午请详细描述申请赔偿事由：证人姓名地址联系电话如果此次损失可向其他保险公司...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-08
投保人：保险单号： 立案号：保险期限： 出险日期：出险地点： 出险被保险人姓名：出险被保险人证件号码： 出险被保险人年龄：如出险被保险人数超过 1 人，可后附出险被保险人清单，清单中需包括出险被保险人姓名、证件号码及出险被保险人签字栏。出险情况、主要原因及救治经过：出险被保险人签字： 日期： 年 月...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-07
基本信息申请信息保险合同号码申请日期： 年 月 日申请方式： □亲办 □委托代办（如选择该项，请填写人信息） □委托代办（如选择该项，请填写人信息）代办人类型：□保单服务员 □银保客户经理 □直系亲属： □直系亲属： ○父母 ○配偶 ○子女批单送达方式： □ 邮寄□ 自领申请人信息姓名：性别： □男...
已下载：0次 是否免费：否 上传时间：2019-12-05Copyright © 2009-2019 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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