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建信人寿理赔保险金给付报备及申请书(2页).doc

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保险合同编号 生效日 申请险种

是否是身故件 □是□否

是否需要残疾鉴定 □是□否

是否按时缴纳续期保费 □是□否

是否曾有复效或变更 □是□否(若“是”,请描述)

保险事故(包括意外伤害、疾病或身故)资料:

事故发生日期:     年     月     日     时 损伤部位(请用笔标出):

前   左   右    后

事故发生地点:

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