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某保险公司小额人伤调解赔付协议(1页).doc

被保险人    保险单号    
驾驶员        联系电话    
驾证号码    准驾车型    
出险时间    出险地点    
伤者伤情描述    
本人愿意接受就本次事故造成的人伤损失一次性了结,并同意_____
_______________(保险公司或肇事方)赔偿           元(¥:         ),今后不再有任何异议。此协议是我真实意思表示,不存在任何欺诈胁迫等使协议无效的情形。
伤者签字:             
联系电话:            
肇事方签字:

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  • 更新时间:2018-11-30
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