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某航空公司非精密进近的安全风险管理(11页).pdf

为了进一步深入查找非精密进近运行中的潜在危险源及其风险,及时发现和控制安全运行上的漏洞,公司决定开展针对非精密进近的安全风险管理工作,通过安全风险管理,全面深入分析运行中存在的危险源,制定有效、合理、适用的风险控制措施,使相关运行人员建立牢固的安全意识、法规意识、责任意识和使命意识,切实降低运行安全风险等级,实现安全的闭环管理。
一、 输入信息
2011年3月20日,XX分公司A320/B-2400号机执行MU5577(XX-XX)航班,在XX机场21号跑道VOR/DME进近过程中,机组未按VOR/DME进近的标准程序操作,在低
高度失去目视参考的情况下继续进近,盲目下降高度,导致飞机在复飞过程中发生擦树梢的不安全事件。
二、新危险源分析评估结论
以“3.20”事件的调查报告为基础,公司组织飞行技术管理、飞行培训管理、机务、运控等方面的专家,对非精密进近中所包含的危险源及其后果进行了识别,开展了系统和工作分析、危险源识别、风险分析和风险评价,并在此基础上拟定了初始风险控制措施及实施方案。
(一)系统和工作分析
该危险源属于飞行运行系统,航班运行子系统的进近阶段一级流程。其SHELL要素如下:
◆ S232-进近程序
◆ S237-《运行手册》和相关操作程序
◆ E185-进近空域
◆ H336-飞机及机载设备的状况

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