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美亚意外及健康保险索赔申请表(3页).pdf

索赔申请人应正确详细填写此申请表,并将后页所列索赔所需的文件于索赔事由发生 30 天内交至以下地址,视索赔性质及金额,保险公司有权要求进一步提供资料。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。
被保险人/索赔申请人资料
保险单号码姓名 身份证/护照号码
性别 / 年龄 / 职业联系电话/传真号码: 手机
电邮地址通讯地址/邮编
银行账户资料 赔款将通过银行转帐支付,请务必详细填写!
户名 开户银行(必须填至开户行所在省和市支行名称) 账号
意外伤亡(申请意外伤亡赔偿须填写此部分)
事故发生地点事故发生日期 / 时间
请详述意外发生的原因和经过
受伤结果:受伤 □ / 死亡 □ 受伤部位 伤势情况
证人姓名地址 联系电话
住院索赔(因疾病而入住医院,须填写此部分)
疾病的名称及症状:
首次就诊前该症状已存在多久? 首次接受治疗日期主诊医生
首次接受治疗诊所/医院住院医院名称入院日期出院日期
其他有关的有效保险
是否向其他保险公司索赔?如有,请说明:
保险公司保险单号码
索赔项目索偿/已赔付金额
索赔项目 / 索赔文件 / 索赔金额
一般索赔文件 (所有索赔均须提供)
1. 保险合同或保险凭证复印件;
2. 银行存折/银行卡复印件

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  • 更新时间:2018-10-11
  • 资料性质:授权资料
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