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国华人寿小额理赔申请书(2页).pdf

保险合同号:
出 险 人
姓 名 性 别 联 系 电 话
证件名称 证件号码
证件有效期 国 籍 职 业
联系地址
工作单位 单位地址
出险日期 就诊医院
申 请 人
申请项目 □住院医疗 □住院津贴 □意外医疗 □烧烫伤保险金 □其他 (可复选)
递交原始医疗收据(张数) 张,收据总金额: 元,申请金额: 元
申请人 □被保险人 □投保人 □被保险人之继承人 □法定代理人或监护人 □身故受益人 □其他
(若申请人与出险人为同一人,无需填写此栏)
姓名: 性别: □男 □女 国籍: 联系地址:
职业: 证件名称: 证件号码: 证件有效期 :
联系电话: 电子邮件: 是否委托他人办理理赔申请: □是 □否
领款方式银行转账信息 账户名: 银行账号:
转账银行名称 账户身份证号:
保 险 事 故 情 况
是否曾通知本公司? □否 □是
若是,请注明通知方式: □电话 □传真 □上门 □代理人 □其他
是否经公安、劳动及卫生等部门处理?□否 □是

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  • 更新时间:2018-09-04
  • 资料性质:授权资料
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