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国华人寿理赔申请书(1页).pdf

保险合同号: 立案号:
姓 名性 别联系电话
证件名称证件号码
联系地址
工作单位单位地址
出险人
出险日期就诊医院
申请项目
□住院医疗 □住院津贴 □重大疾病 □疾病伤残 □疾病身故
□意外医疗 □烧烫伤保险金□意外伤残 □意外身故□豁免保费
□其他
递交原始医疗收据(张数) 张,收据总金额: 元,申请金额: 元
申 请 人
□被保险人□投保人□被保险人之继承人□法定代理人或监护人
□身故受益人□其他
(若申请人与出险人为同一人,无需填写此栏)
姓名: 性别:□男 □女联系电话:
证件类别:□身份证□ 证件号码:
保险金领取方式: □银行转账□现金□其它
申请人
如选择银行转账,请填写:转账银行名称:
账户户名: 银行账号:
是否曾通知本公司? □否 □是
若是,请注明通知方式: □电话 □传真 □上门 □代理人□其他
是否经公安、劳动及卫生等部门处理?□

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  • 更新时间:2019-01-10
  • 资料性质:授权资料
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