招商信诺寰球至尊高端个人医疗保险投保单（C款）（5页）.pdf-投保单证-保险资料库

招商信诺寰球至尊高端个人医疗保险投保单（C款）（5页）.pdf

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投保人 Policyholder
是否为被保险人?
Will you be insured under this policy?
□ 是 Yes
□ 不是 No
姓名Name :
性别Gender:
□男Male  □女Female
出生日期Date of birth:
年(YYYY)        月(MM)        日(DD)
国籍Nationality:
□中国大陆 Mainland China
□其他  Other(       )
婚姻状况Marital Status:
□单身Single   □已婚Married
证件类别ID Type:
□身份证ID Card □护照 Passport  □香港居民身份证 HK ID Card
□其他  Other(   )
证件号码ID Number:
证件有效期ID Expiry Date:至To
年(YYYY)        月(MM)        日(DD)