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招商信诺智享睿健高端个人医疗保险投保单(经纪人)(5页).pdf

投保人 Policyholder 
是否为被保险人? 
Will you be insured under this policy? 
□ 是 Yes □ 不是 No
姓名Name : 性别Gender: 
□男Male □女Female 
出生日期Date of birth: 年(YYYY) 月(MM) 日(DD)
国籍Nationality: 
□中国大陆 Mainland China 
□其他 Other( ) 婚姻状况Marital Status: 
□单身Single 
□已婚Married
证件类别ID Type: 
□身份证ID Card 
□护照 Passport 
□香港居民身份证 HK ID Card 
□其它 Other( )
件号码ID Number: 
证件有效期ID Expiry Date:至To 年(YYYY) 月(MM) 日(DD
行业Industry: 
职位Position: 工作单位/就读学校Place to work/school:
身高Height: 米M 
体重Weight: 公斤Kg 
年收入Annual Income: 万元(in RMB10K) 

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