加强车险人伤专业化服务 控制理赔风险（2页）.pdf

摘 要：由于车险人伤案件涉及到的赔付金额较高赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷，因此加强对客户主动服务，贯彻以事前介入为主，事后调查为辅的工作，突出专业化服务，对控制理赔风险有着极其重要的意义
关键词：人伤，专业化服务，理赔风险
由于车险人伤案件中人伤赔付标准大幅度提升，以及近年来不断上涨的高额检查费和医疗费等，导致行业车险人伤案件费用不到5年整体赔付标准几乎翻了一倍，并且平均每年7- 10%左右速度快速增长，导致赔付金额较高，加之赔付周期较长以及赔付关系的复杂性，使得被保险人在理赔时容易与保险公司发生争议，引起赔偿纠纷因此在加强车险人伤理赔风险控制的同时突出专业化服务，对提升车险人伤理赔服务有着极其重要的意义
一车险人伤理赔管理中存在的主要问题
1.车险理赔管理方式不适应形势发展，人伤条线资源配置严重不足当前车险理赔管理，停留在对车损及财产损失管理通常以80%左右的人力物力去管理仅占50%左右赔款比重的车损和物损，而却以不到20%投入去管理赔款比重高达50%的人伤案件，人伤理赔金额在车险总赔款中占比已超过40%，而车险人伤理赔中水分已超过20% 专业化风险管控意识的淡薄，人伤条线资源配置严重不足，其管控能力和管理效果可想而知人伤理赔人员必须具备专业的医学保险法律等专业知识，该类人员对伤者治疗提供必要的咨询指导和保险方面答疑解惑，对医疗费误工费护理费死亡残疾赔偿金残疾辅助器费被抚养人生活费等众多费用进行项目审核但一些公司没有配备或配足，如缺少人伤核损医生和法律工作人员，造成对案件处理中涉及的医疗费用法律政策等往往把握不准，审核乏力
2.人伤风险管控流程流于形式 人伤案件的理赔风险控制的关键在于查勘，但目前人伤查勘人员基本没有得到配置，都是由车险查勘人员代替进行人伤调查，由于车险查勘人员知识背景单一，且长期受车险查勘工作方式习惯影响，人伤调查流于形式，根本无法起到流程风险控制
3.道德风险存在，导致人伤理赔管控难度大 理赔风险管控难度大的原因较多一是骗赔手段多样如：提高伤残等级，骗取赔款；搭车开药 搭车治病；抬高后续治疗费，拉长误工时间，抬高营养费要求等，有的被保险人伙同他人与医院合作，提供虚假证明构造虚假赔案 部分医院或医护人员对于不正常行为十分配合，实行顺水人情和共享财路 二是医疗道德风险不易监控部分医院不规范，单纯强调经营效益，甚至将经济效益与医护人员的待遇挂钩，医生利用其处方权和信息优势，诱导患者进行医疗消费等等，其具体形式是过度检查过度用药和诱导手术开大处方，做不必要的医疗设备检查，延长伤者的住院时间，有的医院或医护人员我行我素，不配合保险公司跟踪调查等三是案件处理流程环节多，难免产生跑冒滴漏 事故处理需经过交通管理部门