医务管理在健康险风险控制和理赔创新服务中的应用研究（8页）.pdf

摘要：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出要“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。”随着保险业的不断发展与医疗体制改革的深化，医务管理工作(商业保险公司与医疗机构的合作)愈发重要，医务管理其工作目的是有效控制运营风险、提升服务品质。本文试探讨商业保险医务管理在健康险风险控制和理赔创新服务的应用，同时为医务管理深入开展提供建议。
医务管理一词原指医院事务的管理，包括医疗体系管理及医院管理两部分。随着商业健康险的发展，保险公司与医疗机构的联系日益密切，保险公司在控制内部风险的同时，不断寻求与医院的合作，寻求健康险风险控制与客户服务的新路径、新方法。现代保险企业医务管理即保险公司为控制健康险风险、提升服务品质所进行的一列活动，包括保险公司健康险风险管理体系及医院相关事务两部分的内容。
1.医务管理在健康险风险控制的应用
赔付率是衡量商业保险公司运营风险的重要指标之一，医务管理控制商业健康险风险，主要体现在如何有效控制赔付率，同时又不影响业务的发展。短险赔付率是指保险人对一组健康险保单的给付额与为这组保单缴纳的保费额之比，用来衡量保险人对一组保单收取的总保费与保险人的给付额之间的百分比关系，是商业保险公司评价和控制健康险风险的重要考量因素，现对该分公司短险赔付率进行识别、筛选及控制。
1.1 识别短险赔付率风险因素
1.1.1 单因素分析
分析 1-5 月 32 家分公司以及浙江各机构短险赔付率指标及相关指标，结果显示赔付频率、调查比例、调查拒付比、标准化调查拒付比与短险赔付率存在显著相关性（显著性小于0.05 表示相关性有统计学意义），而件均赔款与赔案件数对短险赔付率无显著影响，见表 1。
表 1 与短险赔付率单因素分析
相关指标 相关性 显著性
赔付频率 0.643 ＜0.01
调查比例 -0.205 ＜0.05
调查拒付比 -0.327 ＜0.05
标准化调查拒付比* -0.36 ＜0.05
件均赔款 0.167 ＞0.05
赔案件数 0.104 ＞0.05
*标准化调查拒付比=调查比例×调查拒付比×100%，虑到各机构调查案件量的差异，采用标准化调查拒付比综合调查比例和调查拒付比两项指标。
1.1.2 多因素分析
为了进一步分析各指标对短险赔付率的作用，同时考虑几个指标间的交互作用，对短险赔付率及各指标进行变量转换，采用多元 Logistic 回归分析，见表 2。