人寿保险公司附加险投保单（3页）.doc

第一部分
1．主险名称：　　　　　　主险基础保险金额：　　　　　元（￥　　）
主险保险单号码：　　　　　　　　主险责任起止时间：
2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：　年　月 日
年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：
（此内容由本公司人员填写）　
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：　　　　　（办）：　　　　　　　　　邮编：□□□□□□□
＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
3．投保人姓名：　身份证号码：　　　　□□□性别：　　出生日期：　年　月　日
年龄：　　　民族：　未婚□　　已婚□　　职业：　　　职业编码：
（此内容由本公司人员填写）
住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：
电话号码（宅）：　（办）：　　与被保险人关系：　　　邮编：□□□□□□□
4．受益人姓名    性别    身份证号码    与被保险人关系    受益份额    住所    邮编    联系电话                                   
＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。　
5．附加险名称    保险金额    交费方式    保险费
（1）意外伤害保险特约　　　　　　　　　　　□
（2）附加意外伤害医疗保险特约　　　　　  　□
① 意外伤害医疗保险金　　　　　　　　　     □　
② 意外伤害医疗津贴　　　　　　　　　　     □
（3）附加豁免保险费特约　　　　　　　　　　□
（4）附加住院医疗日额给付保险特约　　　　　□
（5）                              □
（6）　　　　　　　　                      □               
6．保险费合计人民币（大写）：　　　　　　　　　　　￥（　　　　）
7．付款方式：现金□　　　支票□　　　自动转帐□　　　自行交纳□
8．特别约定　
第二部分　　告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。
投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
关于被保险人
1．工作单位名称：
2．过去二年平均年收入　　元。
3．身高    厘米；体重    公斤。    关于投保人
1．工作单位名称：
2．过去二年平均年收入　　元。
3．身高   厘米；体重  公斤。
关于被保险人
是　否
4．是否从事过现职业以外的职业