保险诈骗防范与处置——探讨对恶意投保件的风险防范（5页）.doc

摘要：恶意投保件，是寿险公司在整个业务管理过程中重点防范的风险。2009年版《保险法》出台了不可抗辩条款、弃权条款、禁止反言条款、及时理赔等规定，要求保险公司从整体上加强全方位的风险防范。本文以中国人寿保险公司的一个理赔件为例，从三方面分析与探讨做好恶意投保件的业务风险防范：以收集客户投保信息的真实、完整、及时为目标，加大对违规违纪行为的处罚力度，进一步规范保险代理人展业行为；以筛选带病恶意投保件为目标，进一步细化核保业务操作，加大对高额免体检件的调查力度；以有效获取拒赔证据为目标，整合系统内各公司理赔人员的技术力量，加大对基层支公司理赔调查技术的支持。
关键词：恶意投保件、风险防范
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背景
恶意投保件，是寿险公司在整个业务管理过程中重点防范的风险。恶意投保可分两类，一类是先出险后投保意外险，另一类是带重病投保寿险或重大疾病险。这两种类型的保单，因客户的投保动机为逆向选择，一般会投保高额的保险，意外险起码有几万；其他业务更会高达几十万金额。从某种意义上讲，评估寿险公司业务风险管控的好坏，恶意投保件是试金石。
管控现状
各寿险公司都有各自的风险控制办法，如《中国人寿系统内部控制大纲》（以下简称《大纲》）上从系统角度对寿险业务风险防范设了多层防线。将核保部分的风险评估与核保审批，核赔部分的初审与调查设为风险控制关键岗位。在核赔的风险控制目标上，将重要、复杂案件处理列为核赔控制目标之一。在核赔风险控制措施上，根据理赔权限管理办法，采用《案件审批表》签字方法，对不同理赔保额的案件实行不同等级的严格审批管理制度。
法律新规定修订后的《保险法》将于2009年10月1日开始实施，本次出台了不可抗辩条款、弃权条款及禁止反言条款，将给寿险公司的内部管理提出了全方位的新要求。如第16条第2款规定，保险公司的合同解除权应在知道解除事由之日起30日内行使，超过30日未行使的，解除权消