大地产险全球医疗保险团体投保单（3页）.pdf

投保须知 NOTICE 
1.  为使贵单位充分了解投保内容并维护贵单位的权益，投保前请贵单位仔细阅读本保险相关内容和条款，确认已充分理解保险责任、责任免除、如实告知、合同解除等重要事项后做出投保决定。 
In order for you to fully understand the insurance 
applied for and so as to protect your rights and 
interests,  please make  a decision 
about applying for the group health plan after you 
carefully read relevant insurance contents and 
policy wording and you fully 
understand important issues like benefits, exclusions, 
honest disclosure and contract cancellation.
2. 投保单、被保险人清单及其它保险人认为有必要的资料（以下简称“投保资料”）是本公司签发保险单的依据，将成为保险合同的重要组成部分，对于本公司提出的各项询问，投保人、被保险人须如实告知，本公司承诺对投保资料内容保密。
The Application Form, List of Insured Members and 
other files deemed necessary by the Insurer 
(hereinafter  “application files”) are 
basis for the Insurer to issue the Insurance 
Contract and  will be an important part of the 
Insurance Contract. For all inquires of the 
Insurer, the Policyholder and Insured should 
disclose honestly, the Insure r guarantee to 
keep confidential of the application files.
3.  本投保单须加盖投保人公章并由投保单位法定代表人和授权经办人签名（章）确认。所有投保资料须加盖骑缝章。授权经办人的所有行为将全权代表投保人的意愿。
The  Application  Form  should  be  sealed  by  
the  Policyholder  and  signed  by  the  legal  
representative  or  authorized  person  of  the 
Policyholder. All the application files should 
be sealed on the perforation. All the acts of 
the authorized person are fully representing the 
Policyholder’s will.
4. 若贵单位已填写投保资料并签章，将视为投保人已充分理解保险条款并同意遵守。
If you fill in and sign/seal the application 
files, it should be regard that the Policyholder 
is fully understand the policy  wording and agree 
to abide by it.
投保人信息 APPLICANT DETAILS
团体中文名称 Company or Group Name in Chinese:           
团体英文名称 Company or Group Name in English:          
邮寄地址 Mailing Address:          
电话 Telephone                 
传真Fax:           
行政管理人姓名 Name of Administrator/Director      
电子邮件 Email Address 
联络人姓名和职位 Name and Position of Contact Person    
电子邮件 Email Address 
保险信息 COVERAGE 
起保日期Policy Effective Date:          
 (月/日/ 年MM/DD/YYYY)
大陆及港澳台保障（保障地域：中国大陆，香港，澳门和台湾地区）
Greater China (Mainland China, Hong Kong, Macao and Taiwan) 
大陆及港澳台增强保障（保障地域同大陆及港澳台保障, 以及在中国大陆，香港，澳门和台湾地区以外地区发生的紧急医疗费用）
Greater China Plus (Emergency Coverage outside 
Mainland China, Hong Kong, Macao and Taiwan)
国际保障（保障地域：美国和加拿大以外的所有国家和地区）
International (No Coverage in the U.S. and Canada)