理赔风险防范与理赔人员职业操守（19页）.ppt

关于培训---题外话
培训让人头脑的知识不断更新
保持空杯心态对学员很重要
最关键、最核心的内容
主要内容
理赔风险防范
A.理赔环节主要风险
B.风险产生原因及危害
C.理赔风险防范要点
理赔人员职业操守
A.职业操守概念
B.理赔人员职业操守基本内容
相关法规制度介绍 
违法违规案例及处罚情况
对河北沧州 等违规的处理决定0908.doc
对云南 等同志的处理决定.doc
对北京分公司 峰等人的处理决定.doc
对佳木斯骗赔案责任人的处理
对甘肃天水假赔案、宁波、河南处理
稽核处罚的 力度的 加大
理赔是案件多发领域 
风险管理在保险企业的重要性
保险经营的特殊性、风险管理是保险企业的命根子、生命线、AIG教训和启示、保险企业失败的原因
保险企业面临的主要风险种类
市场风险、信用风险、操作（运营）风险、流动性风险、巨灾风险、监管（法律）风险、道德风险
一、理赔风险防范
理赔风险防范-----理赔环节主要风险
对骗赔、诈赔调查不力，导致假案得逞
内部人员编制假赔案套取资金（北京、佳木斯）
理赔管控不力，滥赔，多赔，人情赔款（云南）
内部人员与外部人员里应外合，勾结骗赔
理赔人员技能不足，赔款理算出现错误
查勘现场不及时，未及时取到有利证据
理赔流程不合理，理赔服务效率低下，客户满意度低
客服态度不佳，导致客户抱怨、投诉
未及时向客户索取权益转让文书资料而导致追偿权丧失
重复赔款、多赔款（陕西、四川等检查发现）
损余物资未收回，追偿收入不入账
跑冒滴漏何其多
一、风险产生的一般机理
经济人假设、信息不对称理论、代理关系、风险传染理论、坏苹果原理
二、理赔风险产生的原因
1、外部：外部法律环境恶劣、司法打击不力、违法成本低
2、内部：法纪观念和道德素养低下、资源投入不足、制度流程欠完善、IT系统控制薄弱、岗位职责不清、考核评估不完善、理赔技能不足、执行力差、责任心欠缺、风险意识缺乏。
理赔风险防范-----风险产生原因及危害
理赔各环节缺乏相互监控是主要因素
（假发票、假证明、无证明、无双人