太平洋财产君安行人身意外伤害保险投保单（2页）.doc

个人投保填写    投保人        联系电话    
    联系地址        邮政编码    
    证件类型    □身份证  □护照  □其他　　　　　    证件号码    
    与被保险人关系    □本人  □配偶  □父母  □子女  □其他　　　　　
    被保险人        联系电话    
    出生日期        性别    □男   □女
    联系地址        邮政编码    
    证件类型    □身份证 □护照 □其他　　　　　    证件号码    
    受益方式    □法定 □均分 □比例 □顺位 □其他　　　    受益人    
团体投保填写    投保人        联系人    
    联系地址        邮政编码    
    组织机构代码        联系电话    
    投保人数                                         （被保险人及受益人信息以清单载明）
投保
事项    险种及保障名称    每人保险金额    费率    每人保险费
    主险    □ 驾驶非营运性机动车            
        □ 乘坐非营运性质机动车            
        □ 乘坐客运机动车            
        □ 乘坐轨道交通车辆            
        □ 乘坐客运轮船            
        □ 乘坐民航班机            
    附加险                
免赔
设定    □意外医疗：每次事故免赔    元后按    ％给付
□意外住院津贴：每次住院免赔　　天，单次给付不超过 　 天，累计给付不超过　　天
保险期间    自         年      月     日零时起至         年      月     日 二十四时止
总保险费    人民币（大写）                                                   （￥：            ）
缴费日期及方式    
特别
约定    
争议
处理    若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式
□诉讼   □仲裁，仲裁机构：                                
投保
附件    □团体告知书  □人员清单 □个人告知书  □身份证明  □生存调查表  
□收入证明   □其它      _                                          共　　　　份
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保险
情况    注：以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果
1、个人投保－被保险人所拥有的全部有效保单及正在申请的人身保险（含各保险公司）：
保险公司              险种名称                保险期间         保险金额

2、团体投保－投保人是否已在太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种： □是  □否
如是，请注明保险单号                                     
保险人（保险公司）提示
请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听取保险公司业务人员的说明，如对保险公司业务人员的说明不明白或有异议的，请在填写本投保单之前向保险公司业务人员进行询问，如未询问，视同已经对条款内容完全理解并无异议。
投保人声明
投保人及被保险人兹声明所填上述内容（包括投保单及投保附件）属实。
本人已经收悉并仔细阅读保险条款，尤其是黑体字部分的条款内容，并对保险公司就保险条