太平洋财产质量保证保险投保单（3页）.doc

投保人        地址    
联系人
联系电话        组织机构代码    
被保险人        地址    
营业性质        组织机构代码    
投保产品    名称    产品条形码    
        规格型号    
产品质量状况    1.    产品质量等级：(1)国家名牌 、市名牌 ；(2)国优产品 、部优产品 、市优产品 ；(3)国家技监局颁布的(a)一等品 、(b)二等品 、(c)三等品 。
2.    产品质量保证体系等级：
（1)    通过安全认证，或产品认证，或ISO-9000或GB/T19000认证 ；
（2)    制订质量手册，申请质量认证，实施ISO-9000有成效 
（3)    质量保证体系一般健全 ；
（4)    质量保证体系不健全 ；      (5) 质量保证体系很不完全 。
3.    产品质量出险状况：
（1)    三年内无批量退货，返修率极小 ；
（2)    二年内无批量退货，返修率极小 ；
（3)    年内无批量退货，返修率为行业平均水平 ；
（4)    返修率较大 ；    (5) 有批量退货 。
4.    产品采用标准等级：
（1)    国际标准或国际先进标准 ；
（2)    国标 、部标 、市标 、企标 ；
（3)    无任何标准 。
5.    企业等级：
    (1)国有企业 ；(2)区属企业或乡镇企业 ；(3)私营企业 ；
  (4)三资企业 （按其素质，在上列四点之一予以“ ”。）
预计年销售额    
承保区域    
赔偿限额    累计                                     每次事故
免赔设定    
保险期间    自       年       月       日零时起至       年       月       日二十四时止
总保险金额    （大写）                                                               （           ）
总保险费    （大写）                                                               （           ）
缴费时间/方式    
附加条款    


特别约定    
司法管辖    
争议处理    若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式：
□诉讼   □仲裁，仲裁机构______________________     
投保附件    
相关保险
情况    以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果
投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种：    □是  □否
如是，请注明保险单号________________________________________________________________
被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表                  □无
    出险时间    损失金额    出险原因    改进措施
                
保险人（保险公司）提示
请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并听