太平洋财产雇员忠诚保险投保单（3页）.doc

投保人        地址    
联系人
联系电话        组织机构代码    
被保险人        地址    
营业性质        组织机构代码    
承保区域    
被保险雇员    工种    人数    赔偿限额(每次事故及累计)    费率（%）
                
免赔设定    
保险期间    自       年       月       日零时起至       年       月       日二十四时止
总保险金额    （大写）                                                               （           ）
总保险费    （大写）                                                               （           ）
缴费时间/方式    
附加条款    

特别约定    
司法管辖    
争议处理    若投保人/被保险人与保险人发生争执，不能达成协议，被保险人自愿采取的解决方式：
□诉讼   □仲裁，仲裁机构______________________     
投保附件    
相关保险
情况    以下内容请投保人如实填写，此内容将影响我司承保和理赔结果
投保人是否曾在中国太平洋财产保险股份有限公司投保过类似险种：    □是  □否
如是，请注明保险单号________________________________________________________________
被保险人过去三年有无理赔记录：□有。如有，请填写下表                  □无
    出险时间    损失金额    出险原因    改进措施
                
保险人（保险公司）提示
请您仔细阅读保险条款，尤其是黑体字标注部分的条款内容，并