安联意外伤害保险投保书及主险附加险条款（23页）.pdf

1.被保险人(年龄必须在 18 周岁至 64周岁)                                        *姓名: 
*证件类型: 身份证   护照 
其它:______ 
*证件号码:          
*出生日期:    年     月    日  性别： 男   女  婚姻状况：未婚   已婚   离婚   丧偶 
电子邮箱：  国籍：  年收入约       万元
*行业类型:  *工作单位:  *职业/具体工作:  职业代码：      
工作单位地址:  邮编:      *单位电话： 
*家庭或通讯地址:  *邮编:     *家庭电话/手机: 
2.投保人 （若投保人和被保险人不相同，则必须填写此栏）                                 
*姓名: 
*通讯地址:  *邮编:     *联系电话 
提醒：若保险人证明已经将相关文件发至上述地址，则视为被保险人/投保人已经收到。 
3. 身故保险金受益人(若未指定身故保险金受益人,则为保险人之法定继承人) 
姓名:  与被保险人关系:  受益份额(%): 
通讯地址:  邮编:      联系电话 
4.投保险种（主险为必须投保部分，可选择投保附加险） 
险    种  保险金额（人民币元）  保险费（人民币元）  主 
 
险 
安联意外伤害保险 (身故或残疾)（PADD）：     
 附加意外伤害双倍给付保险（ADI）：     
 附加意外伤害医疗保险（AMR）：      
附 
加 
险 
注：投保附加险项目，请在相应方框内打勾。以上险种名称后括号内的英文简称仅作阅读方便之用，不能用
作对本投保单的解释。 
总保险费：￥                  （小写），人民币                              （大写）元整 
交费方式：年交                            交费方法:       现金       自动转帐     支票 
授权银行名称：                            帐户所有人：                                 授权帐户号码：
注：帐户所有人仅限于投保人和被保险人。授权帐户必须为相关授权银行开立的通存通兑活期储蓄帐户。 
5.被保险人告知事项（必须填写部分） 
 
1. 您目前的身高:           厘米, 体重:          公斤 
选择 
是       否
2. 您的人身保险申请曾否被保险公司拒保、延期或以附加条件承保？ 您曾否向保险公司提出索赔
申请？ 
   
3．您曾否参与或打算参加任何带有危险性的活动（如飞行、潜水、登山、赛车、举重、武术等）？     
4．您现在是否有任何残疾、身体不适、疾病或异常症状？     
5．您曾否有下列症状或疾病：     
a. 心血管系统：血压增高、冠心病、心绞痛、胸闷、心前区疼痛、心律失常、动脉硬化或其它？     
b. 呼吸系统：支气管炎、哮喘、肺气肿、支气管扩张、肺结核、胸膜炎、持续咳嗽、咯血或其
它？