美亚Global Health Expatriate Medical InsuranceIndividualFamily Application Form I（4页）.pdf

Producer Code 
(Internal Use Only) 
        —     
Producer Name 
(Internal Use Only) 
 
Please fill in ENTIRE FORM using BLOCK CAPITALS 
Policyholder’s Details: 
Name (last):  
Name (first): 
Name (middle): 
 ID/Passport No.: ________________________________ Nationality: _________
Date of Birth(dd/mm/yy): ___________________ Height (cm):______________ Weight (kg):_
Gender:   M       F                                                         Smoker:    Y      N   
Occupation (specify nature of duties):_________________________________
Country of Residence: _______________________________________________
Contact Details: 
Residential Address(must be filled in )    Correspondence Address 
(if different from  Residential  Address) 
Email:     Email: 
Address:    Address: 
         
City: Postal Code:    City: Postal Code: 
Telephone:     Telephone: 
Facsimile:    Facsimile: 
Plan Selection:   
Plan Selected( please tick)    GHSH 150    GHSH 350    GHSH 400 
 Worldwide (including North America)             
Worldwide (Excluding North 
America) 
N/A         
Dental             
Maternity  N/A         
Out-patient      N/A  Included as Standard Plan 
Optional Personal Accident 
Coverage( please tick) 
Classic  Premier  Supreme 
Maximum Limit    (USD)    Child Plan    Adult Plan    Child Plan    Adult Plan   
 Child Plan    Adult Plan 
Accidental Death, Burns and Dismemberment  14,637 73,185 14,637 146,370 
14,637 292,740 
Hospital Income                                       
（Up to 90 days per policy year） 
N/A 44 N/A 73 N/A 73 
    
 Policy Dominated Currency (Please tick the currency you want your claims
 settled in):   
A0701015-04                                                                2 
  U.S. Dollar                                                                 RMB Yuan   
Requested Effective Date        
 
Family Members to be Insured: 
Details  Dependent 1 Dependent 2 Dependent 3 Dependent 4 
Name(last)      
Name(first)      
Name(middle)      
Relationship to Policyholder      
Please use a separate sheet if there is insufficient space. 
Important Notice: 
1. This Policy does not cover any medical expenses incurred in or arising from 
any accident or 
illness 
occurred in Cuba, Burma, Iran and Sudan.  
2. In order to protect your own interests, before applying for the Policy, please 
read carefully the