安联机动车辆商业保险投保申请书（26页）.pdf

1.交强险投保情况 
交强险承保公司       保单号   
2.投保人、被保险人详细资料 
投保人姓名    身份证件号码    性别  男 女  出生日期  年   月    日 
邮寄地址           省（自治区、直辖市）        市                              邮编：  联系电话   
被保险人姓名    身份证件号码    性别  男 女  出生日期  年   月    日 
邮寄地址           省（自治区、直辖市）        市                              邮编：  联系电话   
3.驾驶员信息           不指定驾驶员     指定驾驶员       
姓名:          性别:男 女  年龄:    驾驶证号:                    准驾车型:     初次领证日期:     年   月   日 
姓名:          性别:男 女  年龄:    驾驶证号:                    准驾车型:     初次领证日期:     年   月   日 
4.车辆信息             营业              非营业 
客车 货车  厂牌车型    排量（升）    座位/吨位   
牌照号码    发动机号    车架号   
初次登记日期  年  月   日  行驶证车主  同被保险人     其他名称________________________________________   
以往保险年度索赔记录  连续________年无赔款记录          初次投保           上年发生________次赔款 
行驶区域  境内  省内  固定路线  平均年行驶公里  [0，30000）   [30000，50000）   ≥50000 
交通违法纪录  上一保险年度  有   无  上年度保险情况  未投保  续保  转保（                   ） 
5.保险期限     
自        年        月      日 零时起至          年       月      日 二十四时止。 
6.争议处理方式 
因履行本保险合同发生的争议，被保险人自愿采取下列方式之一解决： _________________________________仲裁委员会仲裁       诉讼 
7.保险利益选择表 
  险别及说明 
保险金额/赔偿限额 
（万元） 
险别及说明 
保险金额/赔偿限额
（万元） 
基本险  车辆损失险（绝对免赔额     元）    商业第三者责任保险   
全车盗抢险 
车型_____________________ 
 
玻璃单独破碎险   
进口       国产    
 
自燃损失险    车上货物责任险   
车上人员责任险 
其中: 司机保额___万元   
乘客保额___万元/人×__人 
 
 
代步车费用险 
赔偿天数  10    15    
20    30 
 
新增加设备损失险    车载货物掉落责任险   
车身划痕损失险  0.2 0.5 1 2  交通事故精神损害赔偿险   
倒车镜或车灯单独损坏险    基本险不计免赔率特约险  ---------- 
附加险 
发动机特别损失险  1   2   3  附加险不计免赔率特约险  ---------- 
保险费合计（大写）: 人民币        万     仟     佰     拾     元      角     分  （小写）:￥