华泰职业责任保险–投保书(信息及通讯技术)（9页）.doc

本投保书必须经由投保人授权的董事的确认、签名、盖章并注明日期。
This proposal must be reviewed, signed, stamped and dated by 
a duly authorized Director.
请回答该表中的所有问题。若填写位置不足，请另附公司信纸作答。
You must answer all the questions in this form. If more space 
is required to answer a question, continue on your letterhead.
签署本投保书并不代表投保人购买本保险合同
Signing this proposal does not bind the Applicant to complete 
this insurance.
有关投保人的资料
Details of Applicant
1.     投保人名称
    Name of the Applicant    _______________
地址
Principal Address    _______________
联系人
Contact Person    _______________
电话号码        传真号码
Telephone number    ________________________    
Fax number    ___________________________
电邮地址    网址
E-mail address    ________________________    
Website    ___________________________
2.     投保人成立时间
When was the Applicant established?    ___
3.    请对投保人的业务范围提供详细的描述
Please provide full details of business activities undertaken 
by the Applicant
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___________________________________
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4.    投保人是否曾更名或曾收购、合并其它机构或其它业务？
Has your name ever been changed, or have you purchased or merged 
with any other practice or business? 
是Yes  否No
若有，请另附公司信纸提供详细信息，包括该被并购方的名称、并购时间、新增人员的数目及被并购业务的收入情况。
If yes, please attach details including the name of any practice 
of which this Practice is a successor, the date of such transaction, 
the number of employed and the fee income of the previous practice
5.    请说明投保人各分支机构及职责（如需要包含于承保范围中的）
Please list any branch (for which cover is required) together 
with details of the Partner(s) responsible for each one
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