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医疗跟踪与调查(9页).doc

5.1 医疗跟踪与调查人员工作内容
以工作内容划分为○1医疗审核人员(主要是医疗审核,包括医疗审核过程发现的疑点的调查工作)、○2医疗跟踪人员(主要是现场查勘、医疗跟踪,包括认定责任、核实情况等的调查工作)。其中医疗跟踪人员主要工作内容如下:1、对伤人案件的现场查勘;2、对伤势严重、或需住院治疗的人员实施医疗跟踪;3、对延迟报案的、没有事故现场的案件以及为进一步认定保险责任的伤人案件和其他需调查的事项实施调查等。
5.1.1医疗跟踪人员的职责
1、负责参与确定和考核定点医院,建立保险责任事故伤员救治网络体系。
2、负责全险种人员伤亡事故报案的伤者查勘,根据伤情明确保险责任,对住院伤者实施从入院到出院的全程跟踪。
3、在现场查勘、医疗跟踪过程中,对有疑点的伤人赔案进行调查。
4、参与伤残鉴定工作,对于不够定残或低残高鉴的赔案组织重新鉴定。
5、负责系统内人员伤亡医疗跟踪的双代工作。
5.1.2医疗跟踪的原则
医疗跟踪人员行使查勘定损员职能。
1、提前介入原则:医生具有处方权,医疗费的使用很大部分决定在医生及医院,所以费用发生前与医、患的协调显得至关重要。
2、符合法律法规原则:对伪造、变造的有关证明(如:虚假病例、诊断书、误工证明等);治疗创伤性疾病的同时治疗既往(原有的慢性病)疾病。发现这些情况时医疗跟踪人员应进行调查取证,且要及时做出符合《保险法》第二十八条的规定。
5.1.3医疗跟踪的流程
1、专线接到全险种涉及人员伤亡的报案后,对单纯伤人案件(主要是意外健康险、雇主险等)的,要调度医疗跟踪人员。对非单纯伤人案件的,调度(除财产损失外,还有重特大、共同灾难的人员伤亡,专线调度查勘人员的同时,也要调度医疗跟踪人员一同去查勘现场)该类保险事故的查勘定损,查勘定损人员对财产、人员损失同时进行现场查勘,查勘定损人员必须及时(第一时间)将所有涉及人员伤亡的资料、情况一并移交并将情况告知医疗跟踪人员,并作好交接登记。医疗跟踪人员对有需进行住院治疗的及时启动重大伤人案件医疗跟踪流程。
2、医疗跟踪人员接到通知后,应及时与报案人(被保险人)联系,核对下列基本情况:
(1)保险险种、保险标的、被保险人、保险单号码、保险期限;
(2)出险时间、出险地点、出险原因、事故处理机关;
(3)伤亡人员数量、伤亡者姓名、伤势程度、救治医院;
(4)报案人(被保险人)及伤亡者联系人的联系方式,电话。

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  • 更新时间:2010-06-09
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