团体人身保险契约变更申请书（4页）.pdf

团体人身保险契约变更申请书
Application for Alteration of Group Insurance Policy
保单号/Policy number
投保单位全称/Policyholder
申请下述标记有“*”的项目时，请根据本公司要求填写相关人员信息及健康告知。
It you select items marked with a “*” below, please fill out the relevant
 personal information and health
declaration according to the applicable requirements.
申请人数合计/Total number of new additional Insureds:_________________________
 *□增加被保险人
Addition of Insured 申请原因
Reasons for application
□新入职/New hires
□其他/Other:___________________________________
申请人数合计/Total number of Insureds to be removed:_________________________
申请原因
Reasons for application
□离职/People leaving
□退休/Retirement
□丧失参保资格/Disqualification
□其他/Other:___________________________________
□减少被保险人
Removal of an
Insured
□整单退保
Full policy
Cancellation
□犹豫期退保
Cancellation during
cooling-off period
投保人声明：投保人已知晓自退保申请之日起相关保险责任终止并已经告知所有相
应被保险人。
Applicant’s declaration: we (I) have understood that related insurance liabilities will be
terminated upon the date of insurance cancellation application and have 
notified all the
Insureds involved.
申请项目
Policy selection to be