保险机构如何防控大病保险道德风险（7页）.doc

目前各省大病保险制度已陆续进入具体运行层面，保险公司作为第三方付费机构 ，需认识到医疗行业是道德风险高发领域，道德风险容易给保险行业带来不利影响。保险机构应积极应对，稳健履行第三方支付角色，促进大病保险制度有效运行。
一、大病保险道德风险表现形式
道德风险是指在经济活动中，一方利用信息优势最大限度增进自身效用时做出不利于他人行为的现象。在保险行业中，道德风险发生频率最高、分布最广、造成损失最大、又最难以有效规避的当属医疗保险，医疗卫生领域的道德风险种类主要包括患者、药商和医生三方的道德风险。患者的道德风险主要表现为小病大养、消费昂贵药品、享受豪华病房，延长住院时间等过度消费医疗资源的行为;药商的道德风险主要表现为与医生合谋抬高药价、造成药价虚高的行为。但患者和药商的道德风险都不能独立存在，只能通过医生才能实现，因此，医生的道德风险是医疗卫生领域道德风险的根源，危害性最大。医生的道德风险主要表现为滥开大处方和检查单的行为，据卫生部统计，全国医院药品费用占门诊费用的55%，占住院费用的44%，这一数据与大部分发展中国家15%-40%的占比相去甚远;卫生部《2012年中国卫生统计提要》披露患者看病检查治疗费占比连续3年上升，2011年检查医疗费用占医院医药费比重已达26.7%，较2009年提高1.6个百分点。
二、大病保险道德风险高发成因及影响分析
（一）成因分析。大病保险领域道德风险高发的原因主要在于：
1.医疗服务价格补偿机制不合理。我国目前的医疗服务价格补偿机制是由药品收入、医疗服务、财政补贴和税收优惠构成，用药和检查利益与医院经济利益一致，医生的个人收入也往往与为医院创造的经济收入挂钩。这种利益机制容易形成“以药养医”的畸形医疗服务价格体系，滋生医疗机构对医疗服务过度供给的道德风险。
2.医疗行业特殊性。医疗行业不具备完全竞争市场所需要的标准条件，市场价格高于竞争条件下的均衡价格，低效率的生产者能够生存，容易催生大病医疗道德风险。一是信息不对称。医生在提供大病医疗服务的整个过程中，对医疗技术拥有足够多的信息，掌握着主动权；病人在接受医疗卫生服务时，获得的信息相当不充分和不透明，加上疾病具有突发性和医疗需求缺乏弹性等特点，病人应该消费何种医疗服务都要听从医生的意见，患者的被动地位非常明显。二是大病医疗技术成本收益分析难以量化和操作。大病医疗服务可以增进健康，但它对健康的边际收益难以估算，同一医疗服务行