For a claim to be valid, the following two
pages (Part A and B) must be completed and
submitted to MSH CHINA ENTERPRISE SERVICES CO.,
LTD. (hereinafter "Service Center") which is
the appointed Service Provider appointed by
your insurance company within 180 days after the date
of service.
为确保有效理赔, A与B两部分内容必须填写完整,并在从治疗之日后的180天之内向为您承保的保险公司指定的医疗保险服务机构万欣和(上海)企业服务有限公司(以下简称“服务中心”)提出理赔申请。
Pre-authorization is required for certain
treatments. Failure to obtain pre-authorization will
result in certain co-payment.
某些治疗需事先授权。未经事先授权将导致一定比例的自付额。
Chinese Name 中文姓名:
English Name 英文姓名:
□ Male 男
1. Who is this Claim for? 理赔申请人: □ Primary Insured 主被保险人 □ Dependent 附属被保险人
NOTE: If claim is for the Primary Insured,
please do not fill out Dependent Information.
注:如果理赔申请人是主被保险人,则无需填写附属被保险人信息。
XX保险有限公司(以下简称“XX保险”)为与您订立合同、履行与您签订的合同、提供相关售后服务、提供相关增值服务、提供其他金融产品和服务、市场调研、数据处理及分析、直接行销、履行法定职责或法定义务等合法目的,将1)直接或通过第三方收集您(包括您所代表的自然人,包括但不限于投保人、被保险人、受益人)的个...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-10-16保险合同编号:。投保人姓名:被保险人姓名:。被保险人/投保人告知事项(如申请投保人豁免保险费责任的保险,且投被保险人非同一人,请投保人同时完成自身情况的告知)如主险是意外伤害类保险,请填写1-4项;如主险非意外伤害类保险,请填写1-20项被保险人是否投保人是否1.您是否计划未来一年内前往国外定居或工...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-10-11保险合同号码 申请事项 □生存金 □年金 □满期金*保险金受益人姓名: *性别:□男 □女 *出生年月日: 。*职业名称: _____________________ *职业代码(保险公司填写) : 。*国籍:□中国 □美国 □其它 居住国家: .*与被保险人关系: □本人 □配偶 □父子 □父女 ...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-10-10一、投保人(以下简称“本人”)已认真阅读并完全同意以上所有内容;二、本人已理解“XX保险”是指XX保险有限责任公司(以下简称:公司或XX保险);三、你公司提供的投保险种保险条款,尤其是保险责任以及责任免除条款本人均已阅读并了解;四、本投保单中所填写各项内容均属实,若有隐瞒或告知不实,你公司有权解除保...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-09-24投保人:保险类别:保险数量:亩(头)联系电话:保险险种:总保费:元保险期间:自年月日时起至年月日时止本人(单位)自愿参加政策性农业保险,对此次投保真实性负责,若投保数量、投保相关资料有弄虚作假现象,愿承担相应的法律后果。投保人承诺投保人:(盖章)年月日保险公司承诺本公司郑重承诺:没有虚构或虚增保险标...
已下载:0次 是否免费:否 上传时间:2025-09-22Copyright © 2009-2022 深圳市圈中人电子商务有限公司 粤ICP备05047908号
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