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保险理赔授权委托书(1页).doc

公司:

年   月   日    时,在    (事故地址)责任方机动车    (车牌号码)与无责方机动车    (车牌号码)发生碰撞。特向贵司申请,委托贵司直接向第三者支付:□机动车辆损失赔款、□人伤赔款。

责任方被保险人签章:

年   月   日        

证件号码:                   

电话号码:

第三者签章:

证件号码:

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