史带财险意外健康险索赔申请表（2页）.pdf

索赔申请人应正确详细填写此申请表，并将附件所列索赔所需的文件于索偿事由发生３０天内交回保单签发机构

Pleasecompletethisformaccuratelyandreturnwith

thesupportingdocumentswithin30daysafterthe

occurrenceoftheclaimedconditiontothe

insurancecompany.

视索赔性质及金额，保险公司有权要求进一步资料。每份申请表仅限一位索赔申请人填写。

Furtherdocumentsmayberequesteddependingon

thenatureandextentoftheclaim.Separateforms

mustbeusedfordifferentclaimants.

被保险人/索赔申请人资料Insured/claimant

保险单号码PolicyNumber(旅行险类TravelInsuranceonly)

行程日期Tripperiod：

由From至To

目的地/Destination：

姓名Name（被保险人Insured/索赔人Claimant）

性别Sex年龄Age职业Occupation

身份证/护照号码ID/PassportNumber

通讯地址Address邮政编码PostalCode联系电话Phone电邮地址Email

理赔授权ClaimAuthorization（如适用whereapplicable）

本人，谨授权（被授权人证件号/组织机构代码证号）向史带财产保险股份有限公司全权办理相关理赔手续。

I/We,herebyauthorize(Delegatedperson‘sIDnumber/Companycode)

todealtheclaimprocedurewithStarrProperty&CasualtyInsurance

(China)CompanyLimitedonbehalfofme/us.