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京东安联代位求偿案件索赔申请书(责任对方为机动车方)(1页).pdf

重要提示:

尊敬的客户:为了保证您的索赔权益,请您全面、认真、如实地填写以下各项内容,尤其是责任对方的各项信息必须逐项准确填写,确保真实可信。

报案号: 承保情况:□交强 □商业 ■交强+商业

商业险保单号:

交强险保单号:

保 险 车 辆

被保险人: 联系人: 联系电话:

出险时间: 出险地点: 出险原因:

号牌号码: 厂牌型号: 车架号(VIN码):

发动机号: 驾驶员姓名: 驾驶证号:

准驾车型: 性别:□ 男 □ 女 初次领证日期: 2016 年 07 月 14 日

事故处理部门:□交警 □其他事故处理部门 □保险公司 □自行处理

责任类型: □全责 □主责 □同责 □次责 □无责 责任比例:

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