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安诚产险“代位求偿”案件索赔申请书(责任对方为机动车)(1页).pdf

重要提示:

尊敬的客户:为了保证您的索赔权益,请您全面、认真、如实地填写以下各项内容,尤其是责任对方的各项信息必须逐项准确填写,确保真实可信。

报案号: 

承保情况:□交强 □商业 □交强+商业 

商业险保单号:

交强险保单号:

保 险 车 辆

被保险人: 联系人: 联系电话:

出险时间: 年 月 日 时 出险地点: 出险原因:

号牌号码: 厂牌型号: 车架号(VIN 码):

发动机号: 驾驶员姓名: 驾驶证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

准驾车型: 性别: □ 男 □ 女 初次领证日期: 年 月 日

事故处理部门:□交警 □其他事故处理部门 □保险公司 □自行处理

责任类型: □全责 □主责 □同责 □次责 □无责 责任比例:

责 任 对 方

号牌号码: 厂牌型号: 车架号(VIN 码):

发动机号: 驾驶员姓名: 驾驶证号:□□□□□□□□□□□□□□□□□□

准驾车型: 性别: □男 □女 初次领证日期: 年 月 日

被保险人: 联系电话(手机): 联系电话(固定电话):

联系地址: 邮政编码:□□□□□□

联系人: 联系电话(手机): 联系电话(固定电话):

交强险承保公司: 商业险承保公司:

商业险投保险别:□商业第三者责任险(赔偿限额: 万元) □不计免赔特约险 □车辆损失险 □其他附加险商业险保险期限:

事 故 经 过 索 赔 申 请

本人(单位)的保险车辆发生的上述事故已结案,相关的索赔材料已整理齐全,因责任对方尚未(或未足额)向我司支付赔款,因此特向你公司提出先行赔付的索赔申请

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  • 更新时间:2020-03-10
  • 资料性质:授权资料
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