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利宝旅行险索赔申请表(1页).pdf

被保险人(索赔申请人)资料

被保险人 保单号码

索赔人姓名 身份证号码

联系电话 电子邮箱

索赔项目/金额

索赔项目A 航班延误 行李延误 行程缩短

预计出发/ 到达时间、地点 实际出发/到达时间、地点

航班/班次号 延误小时数

延误原因

索赔项目B 医疗费用 旅行证件遗失 个人钱财遗失 个人责任 随身物品遗失

事件发生时间 地点(城市/国家)

事件经过/医院诊断结论

主要遗失物品/医疗项目请列举 索赔金额

是否在24 小时内向警察局或相关政府部门报案 是(请提供警方处理结果) 

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  • 更新时间:2020-02-16
  • 资料性质:授权资料
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