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平安雇主责任保险(A条款)投保单(2页).doc

投保须知:

1、 本投保单和《平安雇主责任保险A条款》及附加条款是保险合同的组成部分,请您仔细阅读《平安雇主责任保险A条款》及附加条款,特别注意有关责任免除、投保人、被保险人义务的规定。

2、 请您如实填写投保单,如故意隐瞒事实,不履行如实告知义务的,本公司有权解除保险合同或不承担保险责任,对已支付的赔款,本公司有权要求退还。

3、请您按本保险合同的约定及时交纳保险费。

投保人信息

是否同被保险人:

□是   □否 (投保人同被保险人时可不填写重复的投保人资料)

投保情况□新投保业务

□续保业务(上年保单号:   )

投保人名称

证件类型□组织机构代码证 □税务登记证 □工商登记证 □营业执照注册号 □其他

证件号码 

通讯地址联系电话

被保险人信息

被保险人企业成立时间: (年份)

名称联系电话

通讯地址邮政编码

工作区域行业类型

雇员总人数投保雇员人数

证件类型□组织机构代码证   □税务登记证    □工商登记证    □营业执照注册号  □其他

证件号码 

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