台银人寿外伤、骨折问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

台银人寿外伤、骨折问卷（1页）.pdf

要保人姓名：

被保险人姓名：

保单号码：

招揽单位：

承蒙您投保本公司保险，深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！

1. 事故发生资料?

发生时间或初次就诊日期: 年月日，发生原因:____________________

就诊之医院：_____________________ ，

诊断病名：___________________________

2. 是否有下列状况(可复选)：

□头部外伤 □颅内出血 □颅骨骨折 □脑震盪 □内部器官出血

□其他部位骨折/脱臼，请说明骨折/脱臼部位：

□其他受伤程度及部位(请说明)：

□当时是否昏迷，□是 □否；如是，昏迷多久： (日/小时)

□无状况

3. 检查治疗过程及方式(可复选；若未接受检查治疗请於 ★表示项目勾填)：

□一般外伤门诊处理回家休养 □急诊检查治疗及观察数小时

□住院：天，自年月日至年月日 □手术名称：，部位，手术时间：年月

□植入钢钉或人工装置物，□是，何时取出：_______________________________ ；□否

□服药治疗，药名：，如已停止服药，时间：年月

□其他(请说明)：_______________________________

★□未曾接受相关检查 ★□未接受治疗

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