台银人寿小儿麻痺问卷（1页）.pdf-业务单证-保险资料库

台银人寿小儿麻痺问卷（1页）.pdf

要保人姓名：

被保险人姓名：

保单号码：

招揽单位：

承蒙您投保本公司保险，深表谢忱！惟对下列事项尚祈要、被保险人能予以补充说明，敬请填写本问卷后回覆本公司為荷，在此感谢您的合作！

1. 何时发现小儿麻痺？年月，

部位：□左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □其他

(除上述勾选外，请务必於右图圈选部位)

2. 目前是否有双下肢不等长之情形？

□否(本题结束)

□是，较短的為□左下肢 □右下肢，双下肢长度差距约為公分。

3. 目前是否使用辅助器？

□否(本题结束)

□是，请填写下列问项

(1) 使用辅具之部位：□左上肢 □右上肢 □左下肢 □右下肢 □其他：

(2) 使用之辅具為：□拐杖 □铁鞋 □轮椅 □其他：

4. 最近5年内是否因小儿麻痺就诊？

□否(本题结束)

□是，请说明治疗过程：

(1) 是否需定期门诊？

□否(本题结束)

□是，多久追踪一次：，追踪结果：

最近一次大概就诊时间：___年 ___月。

(2) 是否需服药治疗：

□否(本题结束)

□是，药物名称：____；剂量：_____(若不确定，请提供药袋或处方笺)

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